عند حدوث مرض أو وضع طبّي مُفاجئ عند شخص ما، يجب توثيق جميع تفاصيله في الملفّات الطبيّة التّابعة لهذا الشّخص، منذ لحظة وصوله إلى غرفة الطوارئ أو حتّى تلقّيه العلاجات الطبيّة الّلازمة على يد الطّاقم الطبّي المُعالِج.
تُعرّف جمعيّة الجّودة الإسرائيليّة السجلّ الطبّي على أنّه “توثيق للّقاء المهنيّ الحاصل بين المُعالِج أو الأشخاص المؤهّلين مهنيّاً مع الشّخص المُعالَج، أو توثيق للقاء مهنيّ بين المُعالجين أو الأشخاص المؤهّلين أنفسهم”. تؤثر جودة التّوثيق على جودة العلاج ونتائجه”.
خلال فترة العلاج، يلتقي الشّخص المُعالَج مع العديد من الأشخاص المهنيّين، الّذين يقومون بتقديم العلاج أو بمتابعة حالة المُعالَج وفقاً للشّرح المذكور في ملفّاته الطبيّة. لذلك من المهم إجراء توثيق دقيق ومُفصّل لحالة المُعالَج، الإجراءات الطبيّة والفحوصات المُختلفة الّتي يتمّ إجراؤها، المُناقشات الحاصلة بين أفراد الطّاقم حول حالة المُعالَج وجميع المعلومات الأخرى الّتي تتعلّق بوضع المُعالَج الطبّي.
تُعتبر هذه الملفّات مهمّة جدّاً قانونيّاً أيضاً، إذ يُطلب منكم إرفاقها لمُطالبات التّعويض المُختلفة الّتي تقدّم لمؤسّسة التّأمين الوطني، لشرك التّأمين وغيره.
التّشريع فيما يتعلّق بالسجلّات الطبيّة
أقرّ المجلس التّشريعي بأهميّة التّوثيق الطبّي في فصل “هـ” من قانون حقوق المريض 5766-1996:
- (أ) على المُعالِج أن يقوم بتوثيق إجراءات العلاج الطبّي المختلفة في الملف الطبّي للمُعالَج؛ والّذي يجب أن يشمل على تفاصيل لهوية المُعالَج والمُعالِج، العلاجات الّتي يتلقّاها\تلقّاها سابقاً وتاريخه الطبّي وجميع المعلومات المتعلّقة بالحالة الطبيّة للمُعالَج. ملاحظات شخصيّة من المُعالِج لا تُعدّ جزءًا من السجل الطبّي.
(ب) وفقاً للقانون، المُعالِج ومدير المؤسّسة (في المؤسّسات الطبيّة)، مسؤولان عن الاهتمام بإدارة وصيانة الملفّات الطبيّة.
(ج) في حال تمّ تقديم سجل طبّي للمُعالَج ليحفظه، يجب أن يتمّ توثيق ذلك من قبل المُعالِج أو المؤسّسة الطبيّة.
يوضح منشور المدير العام لوزارة الصحّة رقم 96/6 أهميّة الملفّات الطبيّة، المعلومات الّتي يجب أن يحتوي عليها، إرشادات للتّوثيق وغيره. وفقاً للمؤسّسات والتّنظيم الطبّي، يتمّ إستخدام الملفّات الطبيّة كأساس لإجراء التّحقيقات المختلفة، لتحديد الأسعار ولتغيير أنماط العمل المعتادة من أجل تحسين جودة العلاجات المختلفة الّتي تقوم بتقديمها.
الجوانب القانونيّة المتعلّقة بالوثائق الطبيّة
للملفّات الطبيّة أهميّة طبيّة وقانونيّة أيضاً. إذ تشكّل دليلاً قانونيّاً لإجراءات العلاج المختلفة الّتي تمّ إتّباعها، في حال أراد أحدهم رفع دعوى معيّنة. عدم وجود هذه الملفّات قد يضرّ كثيراً بالقضيّة إذ لن يتمكّن مُقدّم الدّعوى من إثبات الضّرر الحاصل من ناحية قانونيّة. في حالات كهذه يتمّ إلقاء مسؤوليّة الإهمال على الطّرف الّذي تمّ تقديم الدّعوى ضدّه، كونه منع من توضيح وقائع الحادثة وكنتيجة لذلك، عدم تمكين مُقدّم الدّعوى من معرفة و/أو إثبات الأمر الّذي سبّب له الضّرر. لذلك، تُعد السجلّات الطبيّة عاملاً مهمّاً جدّاً في دعاوى الإهمال الطبّي!
أمثلة من الحُكم
أكّد القاضي ي. عميت في القضيّة رقم CA 8842/08، الفقرة 17، أنّ: “عدم تواجد الملفّات الطبيّة يُصعّب على مُقدّم الدّعوى إثبات إدّعاءاته”. ثمّ توسّع القاضي بشرحه في 7416/14 وقال أنّ: “عند القيام بإجراء طبّي معيّن، يقوم الطّبيب بشرح المخاطر المحتملة من العلاج للمُعالَج، ومن ثمّ يطلب من المُعالَج أن يوقّع على قبوله بالخضوع لهذا الإجراء الطبّي بالرّغم من وجود هذه المخاطر، وفقاً لقانون حقوق المريض لعام 1996. عدم تواجد الملفّات الطبيّة من الممكن أن تشير إلى أنّ الطّبيب لم يقم بتزويد المُعالَج بالمعلومات الكاملة ولم يتأكّد من موافقته الكليّة للخضوع لهذا الإجراء رغم المخاطر المصحوبة”. من ناحية أخرى، أشار القاضي عميت إلى أنّه أحياناً، يُمكن إتمام النقص بالسجلّات الطبيّة عن طريق أدلّة وإثباتات أخرى، الّتي من الممكن أن تعوّض وتساعد مُقدّم الدّعوى بإثبات حصول الضّرر.
مكتبنا في الخدمة،
نحن متخصصون في قضايا الأخطاء الطبيّة، الإصابات الشخصيّة ومُطالبات التّأمين.
لديكم إستفسارات معيّنة حول الموضوع؟ لا تتردّدوا بالإتّصال بنا:
03-6135337
