دعوى تأمين الأمراض الخطيرة: ما الأمراض المشمولة وما حجج رفض شركات التأمين

تأمين الأمراض الخطيرة: ما الأمراض المشمولة وما حجج الرفض

السرطان أو النوبة القلبية أو مرض الكبد أو حتى زراعة الأعضاء: كل هذه قد تتيح للمؤمَّن له تقديم دعوى تأمين الأمراض الخطيرة (תביעת ביטוח מחלות קשות)، فيحصل على تعويض مالي لمرة واحدة يواجه به مصاريف العلاج وتبعات الحالة.

في هذا المقال نتناول جوهر تأمين الأمراض الخطيرة، وكيف يمكن، بمساعدة محامي أضرار جسدية، تقديم دعوى ناجحة إلى شركة التأمين في هذا الموضوع.

من بين سلسلة طويلة من تأمينات الصحة والحياة، تشغل تأمينات الأمراض الخطيرة نسبة كبيرة من البوالص.

بل إن تأمين الأمراض الخطيرة من أكثر التغطيات الصحية شيوعًا وانتشارًا، وغايته توفير تغطية في حالات اكتشاف المرض أو التعرض له، حين تتطلب المواجهة المعقدة موارد مالية سريعة وسائلة.

تمنح بوليصة تأمين الأمراض الخطيرة المؤمَّنين تعويضًا ماليًا لمرة واحدة، بحسب قائمة الأمراض المشمولة في البوليصة نفسها.

ما الأمراض التي يمكن تقديم دعوى تأمين الأمراض الخطيرة بشأنها؟

تقوم معظم البوالص في الأساس على قائمة محددة ومغلقة من الأمراض: السرطان بأنواعه، والتصلب المتعدد، والسكتة الدماغية، والنوبة القلبية، وباركنسون، والفشل الكلوي، والعمى، وأمراض الكبد.

وتُدرج زراعة الأعضاء كذلك في البوليصة، وإن كانت شركات التأمين تضع في الآونة الأخيرة صعوبات في هذا الشأن، رغبةً منها في التحقق من إجراء الزراعة وفقًا لأحكام القانون.

وفيما يخص موجات Q لدى من أصيبوا باحتشاء عضلة القلب، تضع شركة التأمين عقبة أخرى. فموجات Q التي تظهر في فحص تخطيط القلب (א.ק.ג) هي المؤشر على تضرر عضلة القلب.

لكن حين يتعرض شخص لنوبة فعلية ويُنقل فورًا إلى الطوارئ لإنقاذ حياته، لا يُجرى دائمًا تخطيط قلب مسبق، فتبرر شركة التأمين رفض الدعوى بأنه لا يوجد لديها توثيق لموجات Q، وبأنه لا يمكن الآن إثبات أن المؤمَّن له أصيب فعلًا بنوبة تسببت بضرر لا رجعة فيه.

ونذكر مثالًا على فخ آخر، وهو الإصابة بأنواع مختلفة من السرطان، قد يضع التأمين عليها استثناءات.

ففي سرطان الميلانوما مثلًا (سرطان الجلد)، لا يكون التعويض بموجب دعوى تأمين الأمراض الخطيرة تلقائيًا، لأن شركة التأمين ستُطالَب بأن تثبت أن اكتشاف المرض جرى في مرحلة متأخرة، حين كان الورم قد بلغ عمقًا معينًا داخل الجلد.

معضلة دعاوى الأمراض الخطيرة: هل نعالج المرض ونتنازل عن التعويض؟

في ضوء ما في الشروط التأمينية من تناقض عند المطالبة بتعويض عن تأمين الأمراض الخطيرة (يتصرف الإنسان ويتفاعل سريعًا لإنقاذ حياته، ليكتشف أنه كان عليه الانتظار حتى تُقبل مطالبته لدى شركة التأمين)، يتبين أن الحصول على التعويض في النهاية قد يكون معقدًا.

وفي الواقع، كثيرًا ما تضع شركة التأمين مؤمَّنيها أمام معضلة غير منطقية إطلاقًا: هل يعملون على كبح المرض، أم يخاطرون بحياتهم فقط ليحصلوا على تعويض؟

ثمة فخ آخر يتعلق بتوثيق المرض، كما ورد في سرطان الجلد وفي حالات احتشاء عضلة القلب.

فعليًا، لا يُجرى دائمًا في الوقت الفعلي فحص لتقدير الورم أو حالة القلب، لأنه يجب إنقاذ حياة المريض في تلك اللحظة. وهكذا، إذا لم تتكوّن بعض الأدلة في الطريق، فرغم أن الضرر من الحالة قد وقع بالفعل، لن تعوّض شركة التأمين مؤمَّنها.

ولكي يتم التعامل مع شركة التأمين على الوجه الصحيح والحصول على التعويضات المناسبة منها، ينبغي التعامل مع هذه الدعاوى عبر محامي أضرار جسدية وتأمين منذ اللحظة الأولى.

ودور المحامي أن يحدد الحجج أو المبررات غير المؤهلة من جانب شركة التأمين، أو تلك التي تتعارض مع حقوق المؤمَّن له وتستغل غياب خبرته في المجال لتفادي الدفع.

دعوى تأمين الأمراض الخطيرة: حجج رفض أخرى من جانب التأمين

كما هو معروف، لا تتحمس شركات التأمين لدفع التعويضات لزبائنها، لأن ذلك لا يجدي اقتصاديًا للشركة كأي عمل تجاري.

ويدفعها هذا إلى رفض جزء كبير من الدعاوى التي تصلها، بمجموعة واسعة من الحجج. بعض هذه الحجج سيتضح أنه مبرَّر ومشروع، وبعضها سيتبين لاحقًا، على يد محامٍ مختص بقانون التأمين، أنه ذرائع باطلة:

• كان المدّعي مصابًا بالمرض قبل انضمامه إلى التأمين
• أخفى المدّعي حالته الطبية بهدف الانضمام إلى التأمين، بحيث منع شركة التأمين من التحفظ على ضمّه، وهو ما كانت ستفعله لو كانت الأمور معروفة لها مسبقًا.
• عدم سريان البوليصة أو تقادم حالة المطالبة (خلال 3 سنوات من يوم اكتشاف المرض)
• الحالة الطبية التي قُدمت الدعوى بسببها لا تستوفي تعريف البوليصة. أو بدلًا من ذلك، الفحوص التي توثّق المرض ظاهريًا لا تتطابق مع المطلوب في البوليصة
• وغير ذلك

ورغم كل ذلك، هناك حالات يمكن فيها تحصيل تعويض للمؤمَّنين، وذلك عبر فحص قانوني لظروف الرفض، وتقدير فرص الدعوى استنادًا إلى ظروف الحالة والتوثيق الطبي، وتقديم اعتراض إلى شركة التأمين على قرارها.

وإذا رفضت شركة التأمين الدعوى حتى بعد الاعتراض، يمكن التوجه بأسئلة قانونية إلى محكمة العمل (בית הדין לעבודה) وطلب إلزام شركة التأمين بدفع التعويضات المستحقة.

كيف نتصرف عند اكتشاف مرض خطير؟

اكتشاف مرض خطير حدث مزلزل ومهدِّد، مليء بعدم اليقين والقلق، وأحيانًا الإحباط واليأس وفقدان بهجة الحياة.

وفي هذه النقطة، تُثقل الحالة العاطفية كاهل الصعوبات الكامنة أصلًا في تقديم دعوى تأمين الأمراض الخطيرة، فيدفع ذلك كثيرًا من المرضى إلى التراجع عن محاولة المطالبة، ومن المؤسف أنهم يتنازلون.

وفي الواقع، من المهم أن نتذكر أن مبلغ التعويض من شركة التأمين سيكون كبيرًا، وهو في الغالب بين 50 و60 ألف شيكل على الأقل.

إنه مبلغ مالي غير هيّن يُتوقع أن يساعد حاليًا في تغطية كل نفقات علاج المرض ويوقف الاستنزاف المالي إن كان المؤمَّن له عاجزًا عن العمل في هذه المرحلة.

لذلك يُنصح بإشراك أقارب في مسار الدعوى يستطيعون المساعدة، وأولًا وقبل كل شيء فحص كل التفاصيل الواردة في البوليصة، والشروط والبنود والاستثناءات، وفهم ما إذا كانت الحالة الطبية مشمولة.

فإن كان الأمر كذلك، يُنصح بالتوجه إلى محامي دعاوى تأمين الأمراض الخطيرة في وقت مبكر، كي تنعكس خبرته المهنية ومعرفته العميقة بسياسة التأمين إيجابًا على الدعوى وتزداد فرص قبولها.

ويستطيع المحامي أن يرشد المدّعي إلى سبل الإجراء وخياراته على امتداد الدعوى، مثل الامتناع عن الحديث مع محققي التأمين الذين وظيفتهم التشكيك في المرض أو في الظروف التي تطورت فيه بالنظر إلى اعتباره حالة تستحق التغطية في البوليصة، أو حقيقة أن البوليصة تُلغى تلقائيًا فور استلام التعويض ويجب الانضمام إلى بوليصة جديدة.

أهمية الرفض

إذا رفضت شركة التأمين تعويض مؤمَّن قدّم دعوى تأمين الأمراض الخطيرة، فعليها أن تزوّده برسالة رفض تفصّل كل أسباب رفض الدعوى.

هذه الرسالة مهمة لأن الحجج الواردة فيها قد يستخدمها المؤمَّن له ومحاميه لأغراض دعوى قانونية.

ويحق للمحامي أن يتقصى ظروف الرفض بعمق وأن يقدّر منها فرص نجاح الدعوى في المحكمة.

تأمين الأمراض الخطيرة يمنح تعويضًا مضاعفًا!

تمنح دعوى تأمين الأمراض الخطيرة دفعة لمرة واحدة بمبلغ معروف سلفًا وفق شروط البوليصة، بغض النظر عن أي تأمينات أخرى.

وعليه، من لديه تغطيتان للأمراض الخطيرة ويطالب بكلتيهما يستحق تعويضًا مضاعفًا، وهو شرط نادر لا يكاد يتوافر في قطاع التأمين، ويميز تأمين الأمراض الخطيرة إلى جانب عدد محدود فقط من التأمينات الأخرى.

مرافقة قانونية ومهنية لدعوى تأمين الأمراض الخطيرة

كما قرأتم، فإن الطريق إلى الحصول على التعويضات عند اكتشاف مرض خطير سيكون معقدًا وصعبًا، وأحيانًا مرهقًا نفسيًا أيضًا.

ومع ذلك، فالحديث عن مبلغ مالي غير هيّن، يُتوقع أن يوازن الوضع المالي للمدّعين وهم يواجهون مرضًا معقدًا وأضرارًا جسيمة، ولذلك لا ينبغي التنازل عنه.

إذا كنتم ترغبون في الاستعداد لدعوى في هذا الموضوع والتشاور بشأنها مع محامٍ ذي خبرة وكفاءة، تواصلوا مع مكتبنا وسنسعد بلقائكم دون أي التزام.

أسئلة وأجوبة حول دعوى تأمين الأمراض الخطيرة

تقول شركة التأمين إن المرض لا يستوفي التعريف الوارد في البوليصة، فماذا نفعل؟

ينبغي فحص نص البوليصة الدقيق مقابل التشخيص الطبي الذي تلقيتموه، فأحيانًا تكون التعريفات في البوليصة أضيق من التشخيص الطبي المتعارف عليه، ويمكن الاعتراض على تفسير ضيق أكثر من اللازم.

لدي عدة بوالص للأمراض الخطيرة، هل أستحق فعلًا تعويضًا من جميعها؟

نعم، خلافًا لمعظم تأمينات الضرر، فإن تأمين الأمراض الخطيرة تأمين بمبلغ ثابت لا تجري فيه مقاصة بين البوالص المختلفة، ولذلك يمكن المطالبة بتعويض من كل بوليصة على حدة والحصول عليه.

كم من الوقت لدي لتقديم الدعوى منذ لحظة التشخيص؟

ينبغي فحص مدة التقادم الخاصة الواردة في البوليصة، لكن يُنصح بالتحرك في أقرب وقت ممكن من التشخيص كي لا تضيع الحقوق، وبالحفاظ على كل التوثيق الطبي ذي الصلة.

تدّعي شركة التأمين أنني كنت مريضًا قبل الانضمام، كيف نتعامل مع ذلك؟

ينبغي فحص ما إذا أُخفيت فعلًا معلومات طبية جوهرية عند الانضمام، أم أن الأمر ادعاء مبالغ فيه من الشركة. ليس كل فحص طبي تاريخي يسلب الاستحقاق، وفقط المعلومات التي كانت جوهرية ومعروفة فعليًا عند الانضمام قد تبرر الرفض.

لم يُجرَ لي تخطيط قلب (א.ק.ג) في الوقت الفعلي أثناء النوبة القلبية لأنني كنت في حالة طوارئ، فهل يسلب هذا التعويض؟

ليس بالضرورة. يمكن استكمال التوثيق عبر فحوص لاحقة وملخصات المستشفى وخبرة طبية في أمراض القلب توضح صعوبة التوثيق في الوقت الفعلي لحالة طوارئ منقذة للحياة.

تلقيت رسالة رفض من شركة التأمين، ماذا أفعل بها؟

يجب الاحتفاظ بها وتسليمها إلى محامٍ، لأن الحجج الواردة فيها هي أساس تقدير فرص الاعتراض أو الدعوى القانونية. وأحيانًا قد تقوّي رسالة رفض ضعيفة التسبيب دعواكم.

ماذا يحدث للبوليصة بعد أن تلقيت التعويض لمرة واحدة؟

في معظم الحالات تنتهي البوليصة تلقائيًا بعد دفع التعويض عن المرض المحدد، ويجب فحص ما إذا كان من المجدي والممكن الانضمام إلى تغطية جديدة، رهنًا بالحالة الصحية الراهنة.

منذ أكثر من عشرين عامًا، يرافق مكتب المحامي بينو جليكمان المؤمَّنين في تحصيل حقوقهم من شركات تأمين الأمراض الخطيرة، بما في ذلك حالات رفض الدعوى استنادًا إلى تفسير ضيق للبوليصة. نحن نعرف هذه الحالات جيدًا ولا نرتبك من أساليب الرفض لدى شركات التأمين، ويعمل المكتب غلافًا كاملًا للزبون، One Stop Shop.

شُخّصتم بمرض خطير ولم تفحصوا بوالصكم بعد؟ تحدثوا معنا قبل أن تتوجهوا إلى شركة التأمين بأنفسكم. تواصلوا معنا اليوم، قبل التوجه التالي.

في خدمتكم،
طاقم مكتب المحامي بينو جليكمان – مرافقة حتى التعويض
نحارب من أجلك أمام شركات التأمين والتأمين الوطني